Apelaciones y Querellas

Apelaciones y Querellas - Parte C

Todo afiliado tiene derecho a radicar su queja, querella o apelación, ya sea directamente con el plan o través de Medicare. A continuación, te explicamos la diferencia entre una querella o apelación y el proceso que debes seguir al momento de hacer una radicación con nuestro plan.

 

Para radicar una queja con Medicare puedes llamar al 1-800-Medicare, 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 (audioimpedidos) lunes a domingo 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o pueden acceder el Formulario de Quejas de Medicare

 

Se espera que los planes puedan divulgar, según se les solicite, los datos de sus querellas y apelaciones a los individuos elegibles a seleccionar afiliarse a un plan Medicare Advantage o de Medicamentos Recetados de Medicare. Si estás interesado en recibir esta información, ponte en contacto con Servicios al Afiliado: 

 

MMM

Servicio al Afiliado:

787-620-2397 (Área Metro)

1-866-333-5470 (libre de cargos)

1-866-333-5469 TTY (audioimpedidos)

 

PMC

Servicio al Afiliado:

787-625-2126 (Área Metro)

1-866-516-7700 (libre de cargos)

1-866-516-7701 TTY (audioimpedidos)

 

First+Plus

Servicio al Afiliado:

787-522-7800 (Área Metro)

1-888-767-7717 (libre de cargos)

1-877-672-4242 TTY (audioimpedidos)

 

 

Lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Querellas

  • Una querella es cualquier queja, que no sea que conlleve una solicitud para una determinación de la organización o una apelación.

     

    Las querellas no tratan problemas relacionados con la aprobación o el pago por el cuidado médico o los servicios de la Parte C, problemas sobre haber sido dado de alta del hospital demasiado temprano, y problemas sobre la terminación de sus servicios demasiado temprano en un Centro de Cuidado de Enfermería Diestra (SNF), de Cuidado en el Hogar (HHA), o Centro de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés). 

     

    Si no te pagamos o no te brindamos los servicios de cuidado médico de la Parte C que deseas, o piensas que te están dado de alta de un hospital o SNF demasiado pronto, o tus servicios HHA o CORF están finalizando demasiado pronto, deberá hacer referencia a la sección de Apelaciones.

    • Problemas con la atención que recibe del Departamento de Servicios al Afiliado.

    • Si sientes que se te está animando a dejar (desafiliarse) del Plan.

    • Si no estás de acuerdo con nuestra decisión de no brindarte una "decisión acelerada" o una "apelación acelerada". 

    • No te damos una decisión dentro del tiempo requerido.

    • No te damos las notificaciones requeridas.

    • Piensas que nuestros avisos y otros materiales escritos son muy difíciles de comprender.

    • Problemas con la calidad del cuidado médico o servicios que recibes, incluyendo la calidad de cuidado durante tu estadía en el hospital.

    • Problemas con el tiempo que debes esperar al teléfono, en la sala de espera, o en la sala de examen.

    • Problemas para obtener citas cuando las necesitas, o tener que esperar mucho tiempo para conseguir una.

    • Comportamiento descortés o irrespetuoso de parte de los médicos, personal de enfermería, de recepción, u otro personal.

    • Limpieza o condición de las oficinas de médicos, clínicas, y hospitales.

     

    Si tienes uno de estos tipos de problemas y quieres hacer una queja, esto se llama "presentar una querella".

  • Tú o alguien nombrado por ti puede presentar una querella.  La persona nombrada por ti será tu "representante."  Puedes designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico, u otra persona que actúe por ti.  Otras personas pudieran ya estar autorizadas por la Corte o de acuerdo con las leyes del Estado para representarte.  Si deseas que alguien te represente, que no está ya autorizado por la Corte o bajo las leyes del Estado, entonces tú y tu persona designada deben firmar y fechar una declaración que le otorgue a esa persona permiso legal para actuar como tu representante. Debes completar la hoja de Nombramiento de Representante.

     

    Para más información sobre este proceso, puedes llamar a Servicios al Afiliado.

  • Si tienes una queja, tú o tu representante puede llamar a Servicios al Afiliado. Nosotros trataremos de resolver tu queja por teléfono.  Si solicitas una respuesta por escrito, radicas una querella por escrito, o si tu queja está relacionada con la calidad de cuido, nosotros responderemos por escrito.  Si no podemos resolver tu queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para revisar tus quejas.  Le llamamos a esto el Proceso de Querellas de MMM Healthcare, LLC.  Por favor, dile al Representante de Servicios al Afiliado que deseas presentar una querella. A su vez, el Representante de Servicio al Cliente procesará tu solicitud de querella.  Puedes presentar su querella verbalmente o por escrito.  Si deseas escribirnos en vez de presentar una querella verbal, puedes es escribir a:

     

    Medicare y Mucho Más

    Apelaciones y Querellas
    PO BOX 71114 
    San Juan, PR 00936-8014

    Fax: 787-622-0485

    mmm@mmmhc.com

     

     

    PMC Medicare Choice

    Apelaciones y Querellas
    PO BOX 71114 
    San Juan, PR 00936-6292

    Fax: 787-999-9503

    pmc@pmc-pr.com

     

    First+Plus

    Apelaciones y Querellas
    PO BOX 71114
    San Juan, PR 00936-8014

    Fax: 787-622-0485

    mmm@mmmhc.com

     

     

    Si tu queja está relacionada con una denegación para otorgarte una determinación de cubierta expedita o una redeterminación expedita y no has comprado el medicamento en disputa, nosotros debemos responder a tu querella en un plazo de 24 horas. 

     

     

    La querella deberá ser sometida en un plazo de 60 días después del acontecimiento o incidente.  Nosotros debemos responder a tu querella tan rápido como tu caso lo requiera basado en tu estado de salud, pero no más tarde de 30 días después de recibir tu queja.  Podemos extender el marco de tiempo por hasta 14 días si nos solicitas una extensión, o si nosotros justificamos una necesidad de información adicional y el retraso te va a beneficiar.  Si te denegamos tu querella por completo o en parte, nuestra decisión por escrito le explicará por qué, y te indicará sobre cualquier opción de resolución que puedas tener. 

  • En ciertos casos, tiene el derecho de solicitar una "querella acelerada", lo que significa que te contestaremos tu querella en un plazo de 24 horas. 

  • La Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) es un grupo de médicos y otros expertos en el cuidado de la salud pagados por el Gobierno Federal para revisar y ayudar a mejorar el cuidado que se les brinda a los pacientes de Medicare.  Ellos no son parte del Plan o del hospital.  En Puerto Rico esta organización se llama Livanta, LLC. Los médicos y otros expertos del cuidado de la salud de Livanta revisan ciertos tipos de quejas que someten los pacientes de Medicare.  Éstas incluyen quejas de los pacientes de Medicare que piensan que su estadía en el hospital ha terminado muy pronto. 

     

    Puedes quejare sobre la calidad del cuidado recibido bajo Medicare, incluyendo el cuidado que recibes durante una hospitalización. Puedes quejarte con nosotros usando el proceso de querella de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés), o de ambos.  Si radicas con la QIO, nosotros debemos ayudar a la QIO a resolver tu querella. 

     

    Tú o tu representante autorizado pueden comunicarse con Livanta por teléfono o por escrito a:

     

    LIVANTA 
    BFCC-QIO Program, Area 1
    9090 Junction Drive, Suite 10
    Annapolis Junction, MD 20701
    Tel: 1-866-815-5440
    TTY: 1-866-868-2289 (audioimpedidos)
    Página web: www.bfccqioarea1.com

Apelaciones

  • Nos puedes pedir que reconsideremos nuestra determinación inicial, aun si sólo una parte de nuestra decisión está en desacuerdo con lo que solicitaste.  Una apelación al plan acerca de un cuidado médico o servicio de la Parte C se conoce también como una “reconsideración del plan.”  Cuando recibimos tu petición para reconsiderar nuestra determinación inicial, la misma es evaluada por personas de nuestra organización que no estuvieron involucradas en tomar la determinación inicial.  Esto ayuda a asegurar que le daremos a tu petición una nueva consideración.

     

    ¿Quién puede radicar tu apelación a la determinación inicial?

     

    Si estás apelando una decisión inicial sobre un cuidado médico o servicio de la Parte C, las reglas sobre quién puede presentar una apelación son las mismas reglas sobre quién puede solicitar una determinación de la organización.  Sigue las instrucciones bajo: “¿Quién puede solicitar una determinación inicial?”. Sin embargo, los proveedores que no tienen un contrato con el Plan también pueden apelar una decisión de pago siempre y cuando el proveedor firme una declaración de “renuncia de pago” que indique que no te cobrará el pago por el cuidado médico o servicio de la Parte C bajo revisión, sin importar el resultado de la apelación.

     

    ¿Cuán pronto debes radicar tu apelación?

     

    Deberás presentar tu apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Te podemos dar más tiempo si tienes una buena razón para no cumplir con la fecha límite.

     

    ¿Cómo radicar tu apelación?

     

    • Solicitando una apelación estándar - Para solicitar una apelación estándar sobre un cuidado médico o servicio de la Parte C, debes firmar y enviar una solicitud de apelación por escrito por fax o correo.

    • Solicitando una apelación acelerada - Si estás apelando una decisión tomada por nosotros sobre darte cuidado médico o servicio de la Parte C que usted aún no has recibido, tú y/o tu médico necesitarán decidir si necesitas una apelación acelerada.  Las reglas para solicitar una apelación acelerada son iguales a las reglas para solicitar una determinación de cubierta acelerada.  Tú, tu médico, o su representante designado puede solicitarnos una apelación acelerada llamando, enviando una carta por fax o correo.

    Medicare y Mucho Más

    Apelaciones y Querellas
    PO BOX 71114 
    San Juan, PR 00936-8014

    Fax: 787-625-3375

    mmm@mmmhc.com

     

    PMC Medicare Choice

    Apelaciones y Querellas
    PO BOX 366292 
    San Juan, PR 00936-6292

    Fax: 787-625-3375

    pmc@pmc-pr.com

     

    First+Plus

    Apelaciones y Querellas
    PO BOX 71114
    San Juan, PR 00936-8014

    Fax: 787-625-3375

    mmm@mmmhc.com

     

     

    Asegúrate de pedir una revisión “acelerada” o “expedita”.  Recuerda que, si tu médico provee una declaración de apoyo, ya sea verbal o por escrito, que explique que necesitas una apelación acelerada, automáticamente te daremos una apelación acelerada.  Si estás solicitando una decisión acelerada sin el apoyo de un médico, nosotros decidiremos si tu salud requiere una decisión acelerada.  Si decidimos que tu condición médica no reúne los requisitos para una decisión acelerada, te enviaremos una carta informándote que, si obtienes el apoyo de tu médico para una revisión acelerada, nosotros automáticamente te daremos una decisión acelerada.  La carta también indicará cómo presentar una “querella acelerada”.  Tienes el derecho de presentar una querella acelerada si no estás de acuerdo con nuestra decisión de denegar tu solicitud para una revisión acelerada (para más información sobre querellas aceleradas, refiérete a tu Evidencia de Cubierta).  Si denegamos tu solicitud para una apelación acelerada, te daremos una apelación estándar. 

    Por favor, observa que aún cuando la determinación de cubierta inicial y el proceso de apelaciones es el mismo, las apelaciones son manejadas por nuestro Departamento de Apelaciones y Querellas. 

     

    Buscando información para apoyar tu apelación

     

    Nosotros debemos reunir toda la información que necesitamos para tomar una decisión sobre su apelación.  Si necesitamos su ayuda para reunir esta información, nos comunicaremos con usted, su representante o su médico.  Usted tiene el derecho de obtener e incluir información adicional como parte de su apelación.  Por ejemplo, puede ya tener documentos relacionados con su petición, o podría desear incluir su expediente médico o la opinión de su médico para apoyar su petición. Podría tener que dar a su médico una petición por escrito para obtener la información.

    Usted puede darnos información adicional para apoyar su apelación llamando o enviando una carta por fax o correo:

     

    Medicare y Mucho Más

    Apelaciones y Querellas
    PO BOX 71114 
    San Juan, PR 00936-8014

    Fax: 787-625-3375

    mmm@mmmhc.com

     

    PMC Medicare Choice

    Apelaciones y Querellas
    PO BOX 366292 
    San Juan, PR 00936-6292

    Fax: 787-625-3375

    pmc@pmc-pr.com

     

     

    First+Plus

    Apelaciones y Querellas
    PO BOX 71114
    San Juan, PR 00936-8014

    Fax: 787-625-3375

    mmm@mmmhc.com

     

    Además, tienes el derecho de solicitarnos una copia de la información relacionada con tu apelación. 

     

    ¿Cuán pronto debemos decidir sobre tu apelación?

     

    Para una decisión sobre el pago de un cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste.

    • Luego de recibir tu solicitud de apelación, tenemos 60 días para decidir.  Si no decidimos en un plazo de 60 días, tu apelación ira automáticamente al Nivel de Apelación 2.

    Para una decisión estándar sobre el cuidado médico o servicio de la Parte C que aún no has recibido.

    • Luego de recibir tu apelación, tenemos 30 días para tomar una decisión, pero decidiremos antes si tu condición de salud así lo requiere.  Sin embargo, si solicitas más tiempo, o si encontramos que falta información útil, podemos tomar hasta 14 días más para tomar nuestra decisión.  Si no te informamos sobre nuestra decisión en un plazo de 30 días (o al finalizar el período de tiempo extendido), tu solicitud pasará automáticamente al Nivel de Apelación 2.

    Para una decisión acelerada sobre un cuidado médico o servicio de la Parte C que aún no has recibido.

    • Luego de recibir tu apelación, tenemos 72 horas para tomar una decisión, pero decidiremos antes si tu condición de salud así lo requiere.  Sin embargo, si solicitas más tiempo, o si encontramos que falta información útil, podemos tomar hasta 14 días más para tomar nuestra decisión.  Si no te informamos sobre nuestra decisión en un plazo de 72 horas (o al finalizar el período extendido), su solicitud pasará automáticamente al Nivel de Apelación 2. 

     

    ¿Qué ocurre si decidimos completamente a tu favor?

     

    Para una decisión sobre el pago de un cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste. Debemos pagar en un plazo de 60 días luego de haber recibido tu solicitud de apelación.

     

    Para una decisión estándar sobre el cuidado médico o servicio de la Parte C que aún no has recibido. Debemos autorizar o proveer el cuidado solicitado en un plazo de 30 días luego de haber recibido tu solicitud de apelación.  Si extendemos el tiempo necesario para decidir sobre tu apelación, te autorizaremos o proveeremos el cuidado solicitado antes de que expire el período extendido.

     

    Para una decisión acelerada sobre un cuidado médico o servicio de la Parte C que aún no has recibido. Debemos autorizar o proveer el cuidado médico solicitado en un plazo de 72 horas de haber recibido tu solicitud de apelación.  Si extendemos el tiempo necesario para tomar una decisión, te autorizaremos o proveeremos el cuidado médico antes de que expire el período extendido.

  • En el segundo nivel de apelaciones, tu apelación es revisada por una organización de revisión independiente externa (IRE) que tiene contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la agencia de gobierno que dirige el programa de Medicare.  La IRE no está relacionada con nosotros.  Tienes el derecho de solicitarnos una copia del expediente del caso que enviamos a esta entidad.

     

    ¿Cómo radicar tu apelación?

    Si solicitaste cuidado médico o servicios de la Parte C o pagaste por cuidado médico o servicios de la Parte C y nosotros no decidimos completamente a tu favor en el Nivel de Apelación 1, tu apelación es enviada directamente a la IRE. 

     

    ¿Cuán pronto deberá decidir la organización independiente de revisión?

    La IRE tiene la misma cantidad de tiempo para tomar su decisión que tuvo el plan en el Nivel de Apelación 1. 

     

    ¿Qué ocurre si la IRE decide completamente a tu favor?

     La IRE te notificará por escrito sobre su decisión y las razones para la misma.

     

    Para una decisión de pago por un cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste: Debemos pagar en un plazo de 30 días calendario después de la fecha en que recibamos notificación que revoque nuestra decisión.

     

    Para una decisión estándar por un cuidado médico o servicio de la Parte C que aún no has recibido: Te debemos autorizar el cuidado médico o servicio de la Parte C solicitado en un plazo de 72 horas, o proveértelo dentro de 14 días de haber recibido notificación que revoque nuestra decisión.

     

    Para una decisión acelerada sobre el cuidado médico o servicios de la Parte C: Debemos autorizar o proveer el cuidado médico o servicios de la Parte C solicitados, en un plazo de 72 horas de haber recibido notificación que revoque nuestra decisión.

     

  • Si la IRE no decide completamente a tu favor, tú o tu representante autorizado puede solicitar una revisión por un Juez de Derecho Administrativo (ALJ) si el valor monetario del cuidado médico o servicio de la Parte C que solicitaste reúne el requisito mínimo provisto en la decisión de la IRE.  Durante la revisión del ALJ, podrás presentar evidencia, revisar los expedientes (ya sea, recibiendo copia del expediente o al tener acceso al expediente personalmente cuando esto sea factible) y ser representado por un abogado. 

     

    ¿Cómo radicar tu apelación?

    La petición deberá presentarse ante un ALJ en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en que usted fue notificado de la decisión tomada por la IRE (Nivel de Apelación 2).  El ALJ te puede dar más tiempo si presentas una buena razón para incumplir con la fecha límite.  La decisión que recibas de la IRE te indicará como presentar esta apelación, incluyendo quién la puede presentar.

     

    El ALJ no revisará tu apelación si el valor monetario del cuidado médico o servicio de la Parte C solicitado por ti no reúne el requisito mínimo especificado en la decisión de la IRE.  Si el valor monetario es menos que el requisito mínimo, no podrás seguir apelando.

     

    ¿Cuán rápido tomará el Juez la decisión?

    El ALJ escuchará tu caso, evaluará toda la evidencia, y tomará una decisión lo antes posible.

     

    Si el Juez decide a tu favor: Lee la sección más adelante sobre “Decisiones Favorables por el ALJ, MAC, o un Juez de la Corte Federal” para información sobre qué debemos hacer si nuestra decisión de denegar tu petición es revocada por un ALJ.

  • Si el ALJ no decide completamente a tu favor, tú o tu representante autorizado pueden solicitar una revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC).

     

    ¿Cómo radicar su apelación?

    La petición deberá ser radicada ante el MAC en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en la que fuiste notificado de la decisión tomada por el ALJ (Nivel de Apelación 3).  El MAC te dará más tiempo si presentas una buena razón para incumplir con la fecha límite. La decisión que recibas del ALJ te indicará como presentar esta apelación, incluyendo quién la puede presentar.

     

    ¿Cuán pronto tomará el Consejo una decisión?

    El MAC decidirá primero si revisará tu caso (el Consejo no revisa todos los casos que recibe).  Si el MAC revisa tu caso, tomará una decisión lo antes posible. Si el Consejo decide no revisar tu caso, puedes solicitar una revisión por un Juez de la Corte Federal (ver Nivel de Apelación 5).  El MAC emitirá una notificación por escrito para explicar cualquier decisión que tome.  La notificación te indicará sobre cómo puedes solicitar una revisión por un Juez de la Corte Federal. 

     

    Si el Consejo decide a tu favor: Lee la sección más adelante sobre “Decisiones Favorables por el ALJ, MAC, o un Juez de la Corte Federal” para información sobre qué debemos hacer si nuestra decisión de denegar tu petición es revocada por un MAC.

  • Tienes derecho a continuar apelando, pidiéndole a un Juez del Tribunal Federal que revise tu caso si la cantidad en disputa cumple con el requisito mínimo indicado en la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare, recibiste una decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare (Nivel de Apelación 4), y:

    • La decisión no está completamente a tu favor, o

    • La decisión te indica que el MAC decidió no revisar tu petición de apelación.

     

    ¿Cómo radicar su apelación? 

    Para poder solicitar una petición de revisión judicial de tu caso, deberás presentar una acción civil en una corte de distrito de los Estados Unidos en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en la cual fuiste notificado de la decisión tomada por el Consejo de Apelaciones de Medicare (Nivel de Apelación 4).  La carta que recibirás del Consejo de Apelaciones de Medicare te indicará cómo solicitar esta revisión, incluyendo quién puede presentar la apelación.

     

    Tu petición de apelación no será revisada por una Corte Federal si el valor monetario del cuidado médico o servicio de la Parte C solicitado no reúne el requisito mínimo detallado en la decisión del MAC.

     

    ¿Cuán pronto tomará el Juez una decisión?

    El Juez de la Corte Federal decidirá primero si revisará tu caso.  Si decide revisar tu caso, tomará una decisión de acuerdo con las reglas establecidas por la judicatura Federal.

     

    Si el Juez decide a tu favor: Lee la sección más adelante sobre “Decisiones Favorables por el ALJ, MAC, o un Juez de la Corte Federal” para información sobre qué debemos hacer si nuestra decisión de denegar tu petición es revocada por un Juez de la Corte Federal.

     

    Si el Juez decide en contra de usted: Tienes más derechos de apelación en las Cortes Federales.  Por favor, haz referencia a la decisión del Juez para más información sobre tus derechos de apelación.

     

    Decisiones Favorables por el AL, MAC, o un Juez de la Corte Federal 

    Esta sección explica qué debemos hacer si nuestra decisión inicial de denegar tu petición es revocada por el ALJ, MAC, o un Juez de la Corte Federal.

    • Para una decisión sobre cuidado médico o servicios de la Parte C, nosotros debemos pagar por, autorizar, o proveer el cuidado médico o servicio de la Parte C que solicitaste en un plazo de 60 días calendario luego de la fecha en que recibimos la decisión.

Apelaciones - Hospitalizaciones

Si piensas que se te está dando de alta del hospital demasiado pronto.

 

Cuando eres hospitalizado, tienes el derecho de obtener todo el cuidado de hospitalización cubierto por el Plan que sea necesario para diagnosticar y tratar tu enfermedad o lesión.  El día que dejas el hospital (su “fecha de alta”) se determina basándose en que tu estadía en el hospital ya no sea médicamente necesaria.  Esta parte le explica qué hacer si crees que se te está dando de alta demasiado pronto.

 

 

  • A los dos días de tu admisión como paciente hospitalizado o durante tu pre-admisión, alguien en el hospital debe entregarte una notificación llamada Mensaje Importante de Medicare Sobre sus Derechos (llama a Servicios al Afiliado o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para recibir un ejemplo de la notificación, o ve a la Internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI para ver la misma). Esta notificación explica: 

    • Tu derecho a recibir todo servicio hospitalario que sea médicamente necesario pagado por el Plan (excepto cualquier o deducible que sea aplicable).

    • Tu derecho a estar involucrado en cualquier decisión que el hospital, tu médico o cualquier otra persona tome sobre los servicios que recibes en el hospital y quién pagará por éstos.

    • Tu derecho a recibir los servicios que necesitas cuando dejes el hospital.

    • Tu derecho de apelar una decisión de alta del hospital y que tus servicios hospitalarios sean pagados por nosotros durante la apelación (excepto cualquier copago o deducible que sea aplicable).

     

    Se te pedirá (o a tu representante) que firmes la notificación como evidencia de recibiste y entendiste tus derechos.  Firmar esta notificación no significa que estás de acuerdo con que tu cubierta por los servicios debe terminar-sólo significa que recibiste y entendiste la notificación.  Si el hospital te entrega la notificación con más de dos días de antelación a tu fecha de alta, te debe entregar una copia firmada por ti de la notificación antes de la fecha programada de alta.

  • Para obtener una revisión de tu alta de parte de QIO o Livanta, debes comunicarte rápidamente con Livanta. El documento Mensaje Importante de Medicare Sobre sus Derechos te provee el nombre y teléfono de Livanta y te dice qué debes hacer. 

     

    • Debes solicitar a Livanta una revisión rápida de tu alta.  Esta “revisión rápida” también se conoce como “revisión inmediata”.

    • Debes asegurarte de haber hecho tu solicitud a Livanta no más tarde del día en que se te programe tu fecha de alta del hospital.  Si cumples con el tiempo límite, se te permitirá quedarte en el hospital luego de tu fecha de alta sin tener que pagar por la estadía mientras esperas la decisión de Livanta.

    • Livanta examinará tu información médica provista a ellos por nosotros y por el hospital.

    • Durante este proceso, recibirás una notificación para indicarte nuestra decisión de por qué entendemos que tu fecha de alta es médicamente apropiada. Esta notificación se llama Aviso Detallado de Alta.  Para una muestra de este documento, llama al Departamento de Servicios al Afiliado o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.  Para ver una muestra del Aviso puedes conectarte a http://www.cms.hhs.gov/BNI/

    • Livanta tomará su decisión, dentro del plazo de un día luego de haber recibido la información médica necesaria, si es médicamente apropiado para ti ser dado de alta en la fecha que se te estableció.

  • Nosotros continuaremos cubriendo tu estadía en el hospital (excepto cualquier copago o deducibles aplicables) por el tiempo que sea médicamente necesario si no has excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en tu Evidencia de Cubierta.

  • No serás responsable de pagar los cargos del hospital hasta el mediodía del día calendario después de que Livanta te informe su decisión.  Sin embargo, puedes ser financieramente responsable por cualquier servicio intrahospitalario provisto después del mediodía del día después de que Livanta te informe su decisión.  Puedes dejar el hospital en o antes de ese momento para evitar posible responsabilidad financiera.
     

    Si decides quedarte en el hospital, puedes pedirle a Livanta que revise su primera decisión si haces la solicitud en un plazo de 60 días de recibir la primera denegación de tu solicitud a Livanta.  Sin embargo, puedes ser financieramente responsable por cualquier servicio intrahospitalario provisto después del mediodía del día después de que Livanta te informe su primera decisión.

  • Livanta tiene 14 días para decidir si sostiene su decisión original o si está de acuerdo en que continúes recibiendo servicios de cuidado intrahospitalarios.  Si Livanta está de acuerdo en que tu cuidado debe continuar, nosotros debemos pagar o reembolsarte por cualquier cuidado que hayas recibido desde la fecha de alta que se encuentra en tu Mensaje Importante de Medicare, y proveerte el cuidado intrahospitalario (excepto cualquier copago o deducibles aplicables) por el tiempo que sea médicamente necesario, si no has excedido el límite de cubierta del Plan como se describe en tu Evidencia de Cubierta.

     

    Si Livanta sostiene su decisión original, tienes derecho a apelar su decisión ante el Juez de Derecho Administrativo (ALJ).  Favor de ver el Nivel 3 de Apelaciones para orientación sobre la apelación ante el Juez de Derecho Administrativo (AJL).  Si el ALJ sostiene la decisión, también puedes solicitar una revisión al Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) o una corte Federal.  Si cualquiera de estas entidades (Juez de Derecho Administrativo, Consejo de Apelaciones de Medicare, Corte Federal) está de acuerdo en que tu estadía debe continuar, nosotros debemos pagar o reembolsarte cualquier cuidado que hayas recibido (excepto cualquier copago o deducibles aplicables) desde tu fecha de alta, y proveerte el cuidado intrahospitalario por el tiempo que sea médicamente necesario, si no has excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en tu Evidencia de Cubierta.

  • Si no solicitas a Livanta la “revisión rápida” de tu alta durante el plazo de tiempo establecido, aún puedes pedirnos una “apelación rápida” de tu alta. Si nos solicitas una apelación rápida de tu alta y permaneces en el hospital después de la fecha de tu alta, podrías tener que pagar por los cuidados hospitalarios que recibas luego de la fecha del alta. Si tienes que pagar o no, dependerá de la decisión que tomemos.

    • Si decidimos, basándonos en la apelación rápida, que necesitas permanecer en el hospital, continuaremos cubriendo tu cuidado intrahospitalario (excepto cualquier copago o deducible que sea aplicable) mientras sea médicamente necesario si no has excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en tu Evidencia de Cubierta.

    • Si nosotros decidimos que no debiste quedarte en el hospital más allá de la fecha de alta, no cubriremos el cuidado intrahospitalario que hayas recibido después de la fecha de alta.

     

    Si confirmamos nuestra decisión original, enviaremos nuestra decisión y el expediente del caso presentado a la Entidad de Revisión Independiente en un plazo de 24 horas.  Favor de ver el Nivel 2 de Apelación para obtener orientación sobre la apelación a la IRE.  Si la IRE sostiene nuestra decisión,  también puedes solicitar una revisión por un ALJ, MAC, o la corte Federal. Si cualquiera de estas entidades (Entidad de Revisión Independiente, Juez de Derecho Administrativo, Consejo de Apelaciones de Medicare, Corte Federal) está de acuerdo en que tu estadía debe continuar, nosotros debemos pagar o reembolsarte por cualquier cuidado que hayas recibido desde la fecha de alta que se encuentra en la notificación que trecibió de su proveedor, y proveerte cualquier servicio que hayas solicitado (excepto cualquier copago o deducible que sea aplicable) por el tiempo que sea médicamente necesario, si no has excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en tu Evidencia de Cubierta.

Apelaciones – Centro de Cuidado de Enfermería Diestro (SNF)

Si piensas que tu cubierta para un Centro de Cuidado de Enfermería Diestro (SNF), agencia de cuidado de salud en el hogar o un centro de rehabilitación total para pacientes ambulatorios (CORF) está terminando demasiado pronto.

 

Cuando eres un paciente en un Centro de Cuidado de Enfermería Diestro (SNF, por sus siglas en inglés), Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar (HHA, por sus siglas en inglés) o en un Centro de Rehabilitación Total para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés), tienes el derecho de recibir todos los cuidados del SNF, HHA o CORF cubiertos por el Plan necesarios para diagnosticar y tratar tu enfermedad o lesión.  El día en que termine tu cubierta para el SNF, HHA o CORF será cuando tu estadía ya no sea médicamente necesaria.  Esta sección te explica qué hacer si piensas que tus servicios están terminando demasiado pronto.

 

 

  • Tu proveedor te dará una notificación escrita conocida como Notificación de No Cobertura de Medicare por lo menos 2 días antes de terminar tu cubierta (llama a Servicios al Afiliado o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener un ejemplo de la notificación o lee la misma en Internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

    Se te pedirá (o a tu representante) firmar y fechar este documento para mostrar que recibiste la notificación.  Tu firma en la notificación no significa que estás de acuerdo con terminar la cubierta - sólo significa que recibiste y entendiste la notificación.

  • Tienes el derecho de solicitar una apelación de nuestra decisión de terminar los servicios de tu cubierta. Según se explica en la notificación que recibirás de tu proveedor, puedes pedirle a la Organización de Mejoramiento de Calidad (Livanta) que realice una revisión independiente para determinar si es médicamente apropiado que nosotros hayamos terminado tu cubierta.

  • Debes comunicarte rápidamente con Livanta.  La notificación escrita que recibiste de tu proveedor indica el nombre y el número telefónico de Livanta y te informa sobre los pasos a seguir.

     

    • Si recibes la notificación 2 días antes de terminar tu cubierta, debes asegurarte de hacer tu petición no más tarde del mediodía del día después de haber recibido tu notificación escrita.

    • Si recibes la notificación más de 2 días antes de terminar su cubierta, debes hacer tu petición no más tarde del mediodía del día antes de la fecha en que tu cubierta de Medicare termine.

  • Livanta te preguntará por qué crees que la cubierta portsus servicios debe continuar.  No tienes que preparar nada por escrito, pero puedes hacerlo si así lo deseas. Livanta también verificará tu información médica, hablará con tu médico y revisará la información que le hayamos suministrado. Durante este proceso, recibirás una notificación conocida como la Notificación Detallada de No-Cobertura, explicando las razones por las que nosotros creemos que la cubierta para tus servicios debe terminar. Llama al Departamento de Servicios al Afiliado o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 – usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048) para obtener un ejemplo de la notificación o busca la misma en Internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/.

     

    Livanta tomará su decisión en un plazo de un día completo luego de haber recibido toda la información que necesita.

  • Si Livanta está de acuerdo contigo, entonces nosotros continuaremos la cubierta de los servicios en un SNF, HHA o CORF (excepto cualquier copago o deducible que sea aplicable) por el tiempo que sea médicamente necesario, si no ha excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en su Evidencia de Cubierta.

  • No serás responsable de pagar los cargos de ninguno de los servicios provistos por el SNF, HHA o CORF antes de la fecha de terminación que se encuentra en la notificación que recibirás de tu proveedor.  Puedes dejar de recibir servicios en o antes de la fecha dada en la notificación, y así evitar cualquier responsabilidad financiera.  Si continúas recibiendo los servicios, puedes aún solicitarle a Livanta que revise su primera decisión en un plazo de 60 días siguientes al recibo de la primera denegación de tu petición a Livanta.

  • Livanta tiene 14 días para decidir si confirma su decisión original o si está de acuerdo con que continúes recibiendo los servicios.  Si Livanta decide que tus servicios deben continuar, nosotros debemos pagar o reembolsarte cualquier cuidado que haya recibido desde la fecha de terminación que se encuentra en la notificación que recibiste de tu proveedor, y proveerte cualquier servicio que hayas solicitado (excepto cualquier copago o deducible que sea aplicable) por el tiempo que sea médicamente necesario, si no has excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en tu Evidencia de Cubierta.

     

    Si Livanta sostiene su decisión original, puedes apelar su decisión al Juez de Derecho Administrativo (ALJ).  Por favor lee el Nivel de Apelación 3 en la Parte 1 para orientación sobre cómo proceder en una apelación al ALJ.  Si el ALJ sostiene nuestra decisión, también podrías solicitar una revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare o la Corte Federal.  Si el Consejo de Apelaciones de Medicare o la Corte Federal está de acuerdo en que tu estadía debe continuar, nosotros debemos pagar o reembolsarte por cualquier cuidado que hayas recibido desde la fecha de terminación que se encuentra en la notificación que recibiste de tu proveedor, y proveerte cualquier servicio que hayas solicitado (excepto cualquier copago o deducible que sea aplicable) por el tiempo que sea médicamente necesario, si no has excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en tu Evidencia de Cubierta.

  • Si no solicitas una revisión para la fecha límite a Livanta, aún puedes solicitar una apelación rápida.  Si nos solicitas una apelación rápida sobre tu terminación de cubierta y continúas obteniendo los servicios de un SNF, HHA o CORF, corres el riesgo de tener que pagar por el cuidado que recibas después de la fecha de terminación.  Si tienes que pagar o no depende de la decisión que tomemos.

     

    • Si decidimos, basándonos en la apelación rápida, que necesitas continuar obteniendo servicios cubiertos, nosotros continuaremos cubriendo el servicio de tu SNF, HHA, o CORF por el tiempo que éste sea médicamente necesario, si no has excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en tu Evidencia de Cubierta.

    • Si decidimos que no debiste haber seguido obteniendo cubierta para tu cuidado, entonces nosotros no cubriremos ningún cuidado que recibas luego de la fecha de terminación.

     

    Si confirmamos nuestra decisión original, te enviaremos nuestra decisión y el expediente a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) en un plazo de 24 horas. Por favor, lee el Nivel de Apelación 2 para las guías de apelación de la IRE.   Si la IRE sostiene nuestra decisión, también podrás solicitar una revisión por un ALJ, MAC, o corte Federal.  Si cualquiera de estas entidades está de acuerdo en que tu estadía debe continuar, debemos pagar o reembolsarte cualquier cuidado recibido desde la fecha de alta que aparece en la notificación que recibiste de tu proveedor, y proveerte cualquier servicio que hayas solicitado (excepto cualquier copago o deducible que sea aplicable) por el tiempo que sea médicamente necesario, si no has excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en la Evidencia de Cubierta de tu plan.

     

Para cualquier duda o información adicional sobre estos procesos puedes comunicarte con Servicios al Afiliado

Apelaciones y Querellas - Parte D

Todo afiliado tiene derecho a radicar su queja, querella o

apelación, ya sea directamente con el plan o través de Medicare. A continuación, te explicamos la diferencia entre una querella o apelación y el proceso que debes seguir al momento de hacer una radicación con nuestro plan.

 

Para radicar una queja con Medicare puedes llamar al 1-800-Medicare, 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY (audioimpedidos) deben llamar al 1-877-486-2048 lunes a domingo 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o pueden acceder el Formulario de Quejas de Medicare.  

Se espera que los planes puedan divulgar, según se les solicite, los datos de sus querellas y apelaciones a los individuos elegibles a seleccionar afiliarse a un plan Medicare Advantage o de Medicamentos Recetados de Medicare. Si estás interesado en recibir esta información, ponte en contacto con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado: 

 

MMM

Servicio al Afiliado:

787-620-2397 (Área Metro)

1-866-333-5470 (libre de cargos)

1-866-333-5469 TTY (audioimpedidos)

 

PMC

Servicio al Afiliado:

787-625-2126 (Área Metro)

1-866-516-7700 (libre de cargos)

1-866-516-7701 TTY (audioimpedidos)

 

First+Plus

Servicio al Afiliado:

787-522-7800 (Área Metro)

1-888-767-7717 (libre de cargos)

1-877-672-4242 TTY (audioimpedidos)

 

Lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Querellas

Una querella es cualquier queja, con excepción de una que implique una determinación de cubierta. Debes radicar una querella si tienes cualquier tipo de problema, con nosotros o con una de nuestras farmacias de la red, que no guarda relación con la cubierta de medicamentos recetados. Debes radicar una querella no más tarde de 60 días después del acontecimiento o incidente que precipitó la querella, por escrito o por teléfono.

 

Medicare y Mucho Más

Apelaciones y Querellas
PO BOX 71114 
San Juan, PR 00936-8014

Fax: 787-620-2390

mmm@mmmhc.com

 

PMC Medicare Choice

Apelaciones y Querellas
PO BOX 366292 
San Juan, PR 00936-6292

Fax: 787-620-2390

pmc@pmc-pr.com
 

First+Plus

Apelaciones y Querellas
PO BOX 71114
San Juan, PR 00936-8014

Fax: 787-620-2390

mmm@mmmhc.com

 
 

En ciertos casos, tienes el derecho de solicitar una “querella acelerada” que significa que tu querella se decidirá dentro de 24 horas. Por ejemplo, si tu queja se relaciona con una denegación de determinación de cubierta expedita o de una redeterminación expedita y no has comprado o recibido el medicamento en disputa, nosotros responderemos a tu querella dentro de 24 horas. De lo contrario, te debemos notificar nuestra decisión acerca de tu querella tan rápido como tu caso requiera, basado en tu condición de salud, pero no más tarde de 30 días calendario después de recibir tu queja. Podemos extender el tiempo por hasta 14 días más si pides la extensión, o si nosotros justificamos la necesidad de información adicional y el retraso es en tu mejor interés.

 

Para más información sobre Querellas, por favor refiérete al Capítulo 9 de tu Evidencia de Cubierta.

Apelaciones (Reconsideraciones o Redeterminaciones)

Si denegamos tu petición de cubierta o pago, ya sea de forma parcial o total, o si no estás de acuerdo con nuestra determinación de cubierta, puedes solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión. Esto se conoce como una “apelación” o “solicitud de reconsideración o redeterminación”. Si deseas apelar, debes solicitar una apelación dentro de 60 días calendario después de la fecha indicada en tu notificación de determinación de cubierta.

 

Solicitud para Redeterminación de Cubierta de Medicamentos Recetados de Medicare:

 

Solicitud MMM

Solicitud PMC

Solicitud First+Plus

 

Tú o el representante que asignes (tu representante autorizado) pueden solicitar una apelación. Puedes nombrar a un familiar, amigo, defensor, abogado, médico, o cualquiera otro para representarte. Otros podrían ser autorizados para actuar en tu representación bajo las leyes del Estado. Debes completar la hoja Nombramiento de Representante.

 

Cuán rápido decidamos sobre tu apelación dependerá del tipo de apelación. Para una decisión expedita (rápida) sobre un medicamento de la Parte D que no has recibido, tenemos hasta 72 horas para tomar una decisión. Para una reclamación de redeterminación, tenemos hasta 60 días; para una redeterminación estándar previa al servicio, tenemos hasta 30 días. Tú o tu representante autorizado pueden comunicarse por teléfono o fax a los siguientes números:

 

MMM

Servicio al Afiliado:

787-620-2397 (Área Metro)

1-866-333-5470 (libre de cargos)

1-866-333-5469 TTY (audioimpedidos)

Fax: 787-620-2390 

 

PMC

Servicio al Afiliado:

787-625-2126 (Área Metro)

1-866-516-7700 (libre de cargos)

1-866-516-7701 TTY (audioimpedidos)

Fax: 787-999-9501

 

First+Plus

Servicio al Afiliado:

787-522-7800 (Área Metro)

1-888-767-7717 (libre de cargos)

1-877-672-4242 TTY (audioimpedidos)

Fax: 787-620-2390 

 

Lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

 

 

Si recibes notificación de que un medicamento no se te ha aprobado, y no estás de acuerdo, tienes derecho a solicitar que volvamos a evaluar tu caso. Puedes hacerlo a través de esta página electrónica. Con el fin de proteger tu privacidad y confirmar tu identidad, un representante de del plan pudiera comunicarse contigo, tu médico o representante autorizado, para solicitarte más información o documentación adicional.

 

Para iniciar tu solicitud, por favor, oprime aquí

 

Para una decisión estándar que incluya el reembolso de medicamentos Parte D que ya pagaste y recibiste, tenemos hasta 7 días calendario para proveerte una respuesta; podemos contestarte antes si determinamos que tu condición de salud lo requiere. Tú o el representante que asignes puede enviar por correo tu solicitud de apelación escrita a la siguiente dirección:

 

Medicare y Mucho Más

Apelaciones y Querellas
PO BOX 71114 
San Juan, PR 00936-8014

Fax: 787-620-2390

mmm@mmmhc.com

 

PMC Medicare Choice

Apelaciones y Querellas
PO BOX 366292 
San Juan, PR 00936-6292

Fax: 787-620-2390

pmc@pmc-pr.com
 

First+Plus

Apelaciones y Querellas
PO BOX 71114
San Juan, PR 00936-8014

Fax: 787-620-2390

mmm@mmmhc.com

 

Para más información sobre cómo funciona el proceso de Apelaciones, incluyendo detalles de los cinco niveles de apelación, refiérete al Capítulo 9 de tu Evidencia de Cubierta.

 

Proveedores No Contratados

(Ajuste de Reclamaciones y Derechos de Apelación)

¿Qué puedo hacer si mi reclamación de pago fue denegada por MMM Healthcare, LLC?

 

Si MMM Healthcare, LLC denegó su reclamación de pago, usted tiene el derecho de solicitar un ajuste de su reclamación dentro de 365 días a partir de que el servicio fue provisto por usted. Además, tiene derechos apelativos y de disputa de acuerdo con su escenario. Le solicitamos que vea abajo el documento de preguntas y respuestas para que pueda obtener más información y clarificar dudas. Para su referencia, también se incluyen las diferentes formas para ser completadas de acuerdo con su solicitud. 

 

Para más información se puede comunicar con nuestro Departamento de Relaciones con el Proveedor al 1-866-676-6060 de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.

 

También puede enviarnos una carta por fax al 787-625-3375, correo electrónico Appeals&GrievanceNotifications@mmmhc.com o por correo postal a la siguiente dirección: 

 

Para Ajustes en su Reclamación:

 

Medicare y Mucho Más

Depto. de Reclamaciones 
PO BOX 71114 
SAN JUAN PR 00936-8014

 

PMC Medicare Choice

Depto. de Reclamaciones 
PO Box 366292 
San Juan PR  00936-6292

 

First+Plus

Depto. de Reclamaciones 
PO BOX 71114
SAN JUAN PR 00936-8014

 

 

Para Apelaciones y Querellas:

 

Medicare y Mucho Más

Apelaciones y Querellas 
PO BOX 71114 
SAN JUAN PR 00936-8014

 

PMC Medicare Choice

Apelaciones y Querellas 
PO Box 366292 
San Juan PR  00936-6292

 

First+Plus

Apelaciones y Querellas 
PO BOX 71114
SAN JUAN PR 00936-8014

 

 

NOTA: Si usted es un proveedor contratado para MMM Healthcare, LLC, esta sección no es para usted, favor de referirse al Portal de InnovaMD.

Querella de Privacidad

¿Cómo radicar una querella por una violación a tus Derechos de Privacidad (HIPAA)?

Si entiendes que hemos incurrido en alguna infracción a tus derechos de privacidad (HIPAA), o estás en desacuerdo con alguna decisión nuestra sobre el acceso a tu información de salud, puedes presentar tu queja de forma verbal o escrita a:

 

Departamento de Cumplimiento

Oficial de Privacidad

Torre Chardón

350 Ave. Chardón, Suite 500

San Juan, PR 00918-2101

Tel. 787-622-3000

Fax 787-622-7461

 
  • A través de Ethics Point
  • Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud Federal a la siguiente dirección.
 

Oficina de Derechos Civiles

Departamento de Salud Federal

Jacob Javits Federal Building

26 Federal Plaza - Suite 3312

New York, NY 10278

Teléfono: 800-368-1019

Fax: 202-619-3818

TYY: 800-537-7697

Correo electrónico: ocrmail@hhs.gov

 

No tomaremos ningún tipo de represalia si decides presentar una queja con nosotros o ante el Departamento de Salud Federal.

 

 

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